【案情】

 

　　原告：李某某。

 

　　被告：某保险公司。

 

　　2011年1月7日及1月28日，原告的儿子李小某在被告处投保了以李小某为被保险人的综合意外伤害保险各2份，共4份，每份缴纳保险费100元，意外伤害保险金额为每份35 000元，意外伤害医疗保险金额为每份5 000元，保险期间为1年。综合意外伤害保险的保险责任为，在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，保险公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金。2016年5月10日，鄄城县人民法院作出认定李小某2011年3月10日离家出走，已满4年，判决宣告李小某死亡。后原告向被告提出索赔申请，被告拒不赔付。

 

　　原告认为，李小某离家出走并被宣告死亡，本身就是一种意外事故，现因意外发生致使原告死亡。投保时被告已经明确列举了12条免赔范围，李小某离家出走并被宣告死亡并不属于被告的免责范围，被告应予以理赔。且在原告2011年3月向被告申报保险时，被告要求宣告死亡，实际上已经认可了该事项属于保险理赔范围，但现在被告出尔反尔违背诚实信用原则，拒不理赔，故请求判令被告支付原告意外保险金140 000元及利息。

 

　　被告辩称，原告无证据证明李小某是意外伤害导致的死亡，不属于保险合同理赔范围。

 

　　【分歧意见】

 

　　第一种意见认为：原告被宣告死亡并非保险合同约定的意外死亡类型，不在保险范围内，被告不应承担赔偿责任。

 

　　第二种意见认为：根据保险合同格式条款的解释原则，合同双方对格式条款的理解发生歧义的，按照通常理解作出解释，即应作出不利于格式条款提供一方的解释。原告离家出走下落不明达到法定期限被法院宣告死亡，不排除下落不明是因为意外事故造成的，故被告应当承担保险金的给付责任。

 

　　【评析】

 

　　笔者同意第二种观点。本案的争议焦点在于下落不明宣告死亡是否能被认定为保险事故。

 

　　针对案件焦点，本院认为，保险单中对“意外身亡”的概念及范围仅有一个笼统的、抽象的解释，未做出明确界定，而双方对其理解发生争议，应按照通常理解解释。从常人的理解与判断，除疾病等自然原因之外的死亡，通常被认为属于意外死亡，由此李自先因离家出走下落不明的宣告死亡应属于意外身亡的范围。

 

　　另外，根据保险合同最大诚信原则，保险公司在拟约时应穷尽不予赔偿的情形，并让投保人充分了解。而保险单中明确罗列的免除保险责任的情形中，并不包含被保险人因离家出走下落不明而被宣告死亡的情形，故应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形均属于保险事故范围，即本案中被保险人李自先的死亡属于保险单所约定的因意外伤害身亡的保险事故。

 

　　最终一审法院判决某保险公司败诉，并支付原告李某某保险费140000元。一审判决后，某保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

 

　　（作者：王群  作者单位：山东省菏泽市中级人民法院）

 

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